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Entre as principais reclamações de usuários de planos de saúde estão as referente a reembolso de procedimentos, como consultas e exames. Agora as operadoras vêm abordando os pacientes com mensagens afirmando que é fraude o que chamam de “reembolso sem desembolso”, quando profissionais não credenciados deixam de efetuar a cobrança ao paciente logo após a realização do atendimento, concedendo-lhe um prazo para pagamento, ou quando permitem que este pagamento ocorra por meio de empréstimo operado por instituição financeira, se assim o paciente preferir. Segundo especialistas, a prática está dentro da lei e o que é abusivo, na verdade, é que os planos exijam dos pacientes o comprovante de pagamento pelo procedimento realizado em REDE NÃO CREDENCIADA.
Será que é “fraude” ou as operadoras mais uma vez estão tentando se esquivar da obrigação legal de reembolsar despesas médicas quando o paciente escolhe seu profissional de confiança, mesmo que este não pertença à rede credenciada de sua operadora, para cuidar de sua saúde?
“Tal prática foge aos princípios legais preconizados pela ANS e pelo marco regulatório vigente, pois trata-se de uma relação estabelecida entre clínicas e laboratórios e o beneficiário submetido a consultas e/ou exames. Somente a eles cabe a negociação de valores e condições de pagamentos. A lei não dispõe nada distinto disso. Mesmo porque, adentrando em aspectos econômico-financeiros, muitas vezes o beneficiário depende do reembolso efetuado por parte da operadora para honrar com o pagamento de serviço realizado fora da rede credenciada, se valendo do direito à livre escolha de prestadores conforme previsto no inciso I e §1º do art. 1º da Lei nº 9.656/1998. Isso não é fraude. Pelo contrário, isso é a realidade do brasileiro”, explica a advogada Juliana Hasse, presidente das Comissões Especiais do Direito Médico e da Saúde da OAB/SP.
Entre os quase 50 milhões de beneficiários de planos privados de assistência à saúde no Brasil, muitos já precisaram, em algum momento, solicitar reembolso de procedimento médico. E boa parte enfrentou dificuldades. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a negativa de reembolso é o terceiro motivo com maior número de reclamações por parte dos pacientes. O assunto é, cada vez mais, judicializado. “Após aproximadamente 24 anos da vigência da lei 9.656/1998, marco regulatório do Setor de Saúde Suplementar, uma questão ainda bastante discutida é o direito ao reembolso de despesas havidas pelos beneficiários de planos privados de assistência à saúde junto à rede de prestadores particulares, tais como clínicas, laboratórios, bem como demais partícipes do atendimento”, lembra Juliana Hasse, advogada e Presidente das Comissões Especiais de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP.
A Diretoria de Fiscalização da ANS publicou em 2017 um entendimento sobre reembolso nos casos de contratação de profissionais particulares. A publicação aconteceu depois de a agência receber diversas denúncias de beneficiários sobre pedidos de reembolso negados por empresas - sem qualquer fundamento.
“O contrato de assistência privada à saúde deverá trazer os critérios exatos para efetivação do reembolso. Caso não traga, a operadora não poderá inserir documentos ali não previstos. Devemos ressaltar que o beneficiário é a parte hipossuficiente da relação, restando numa posição de maior vulnerabilidade. Não pode a operadora inovar, ou seja, criar novas regras. Qualquer atitude em sentido contrário, tal como definir unilateralmente quais os documentos necessários para reembolso, fere a legislação consumerista e de saúde suplementar”, detalha a Presidente das Comissões Especiais de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP, que lembra, ainda, esse entendimento ser semelhante aos dos tribunais brasileiros.
No Brasil, o plano de saúde é um serviço disponibilizado por operadoras que oferecem atendimento médico, psicológico, entre outros. Cada uma dessas operadoras abriga uma rede credenciada com laboratórios, hospitais, clínicas e profissionais cadastrados. Os beneficiários dos planos de saúde, então, podem escolher um serviço dentro dessa rede ou se utilizar do direito à Livre Escolha de Prestadores, conforme previsto no inciso I e §1º do art. 1º da Lei nº 9.656/1998. Nesse último, não se utilizando da rede credenciada de sua operadora, quando o paciente tiver despesas médicas com consultas, exames e tratamentos, os gastos devem ser reembolsados pela operadora como determina a legislação em vigor. Sendo assim, o cliente pode escolher o profissional que preferir para cuidar de sua saúde, e não necessariamente ficar “refém” da rede credenciada de sua operadora.
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